什么是工伤呢？工伤是职工在工作时间、工作场合内，因工作原因所遭受的人身伤亡的突发性伤害。对于工伤，劳动部给我们劳动者制定了有利的法律法规，使我们工作得到了保障。然而，有一些人不知道工伤证明的申请书格式应该怎么写，小编今天收藏了一份工伤证明的申请书格式，有需要的朋友可以看看浏览一下！

一、申请人：ｘｘｘ，男，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日出生，汉族，籍贯，住址ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ是ｘｘ公司职工。

被告：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务

联系电话：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在ｘｘｘｘｘ时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是ｘｘｘｘ公司职工，ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日被招入公司，担任ｘｘｘ工作，在ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，因为公司发生ｘｘｘ工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院住院治疗，现已治疗了ｘｘ个月，花费医药费ｘｘｘｘ元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

ｘｘｘ县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：ｘｘｘ

二、申请人：ｘｘｘ

受伤害职工：ｘｘｘ　

申请人与受伤害职工关系：劳动关系　

申请人地址：ｘｘ市ｘｘ路ｘｘ号　

邮政编码：ｘｘｘｘｘｘ　

联系电话：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ　

联系人：ｘｘｘ

填表日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日　

职工姓名：ｘｘｘ　

性别：男　

出生日期：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日　　

身份证号码：ｘｘｘｘｘｘｘ　

工作单位：ｘｘ市ｘｘｘｘ有限公司　

联系电话：ｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ

申请工伤或视同工伤

工伤事故时间：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ时ｘｘ分　

诊断时间：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

伤害部位或疾病名称：右手前臂骨折　

受伤害经过简述：ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘｘ从家里（ｘｘ新村ｘ幢ｘ单元ｘ号）骑自行车到单位（ｘｘｘｘ路ｘｘ号）上班（上班时间为９时），ｘｘ点ｘｘ分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒　，后被１２０救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于ｘｘｘｘ年ｘｘ月参加工伤保险，ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月　参加养老保险。　

诊断结论：右手前臂骨折　

受伤害职工或亲属意见：我（ｘｘｘ）ｘｘｘｘ年ｘｘ月来ｘｘ市ｘｘｘｘ公司工作。ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日ｘｘ时ｘｘ分在上班途中发生交通事故。

单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。　

签字：ｘｘｘ

　用人单位意见：ｘｘｘ于ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。　

法定代表人签字：　ｘｘｘ　

印章（盖单位公章）　

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日　

备注：

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