你好，根据你的提问情况，我已经了解您是要一份工伤认定申请书样本。

　　因此我参考了一些范本，整理如下：

　　工伤认定申请书样本：

　　申请人：XXX， 性别X， XX年XX月X日出生， 民族X， 籍贯，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX， 是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

　　被申请人：XX公司， 地址：XXX。

　　法定代表人：XXX 任XX职务 联系电话：XXX

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在XXX（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招聘进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。

　　根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致：

　　XX县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：XX