个人意外赔偿申请书

赔偿请求人：_________________姓名/单位名称上海__________有限公司

　　法定代表人：_________________姓名张先生性别男/女职务_______________

　　赔偿义务机关名称：_________________上海市_______________区国家税务局或上海市地方税务局_______________区分局

　　法定代表人：_________________姓名李先生职务_______________

　　申请赔偿的事实经过：_________________(简明扼要)

　　赔偿请求的`具体内容：_________________(据实填写)

　　申请赔偿的理由和根据：_________________(理由充分，依据准确)

　　赔偿请求人(盖章)

　　_______________年_____月_____日