工伤认定与索赔的申请书

劳动保障局：  
本人赵某某，于2011年6月20日在XX单位3号煤矿从事采煤活动当中，不慎跌落矿井当中，造成左臂骨折。后经过医院抢救，幸运地挽回了左臂。  
经过医院诊断，今后我的左臂已经无法再从事重体力劳动，这在很大程度上会使得我今后的生活受到影响，我学历低，文化程度不高，由于左臂残疾今后的生活会很窘迫。  
现在，根据单位《工伤赔偿规章》，特此向贵局提出工伤认定与索赔的申请。希望贵局相关领导，准确核实我的情况，予以办理相关工作。  
此致！