（存根联）
加油站：
现 村居民 ， 身份证号码 ，现因需购买散装汽（柴）油 升，请予协助。
特此证明
（社区居委会或村委会印章） 某某派出所
散装汽油购买证明
（社区居委会或村委会印章） 某某派出所年 月 日 年 月 日
