工伤申请书范文汇总（精选33篇）

工伤申请书范文汇总 篇1
　　申请人：，男，汉族，×年×月×日出生

　　身份证号：

　　工作单位：

　　住址：

　　电话：

　　被申请人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　电话：

　　仲裁请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计×元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：×月×元/月=×元

　　3.一次性就业补助金为：×月×元/月=×元

　　4.一次性伤残补助金为：×月×元/月=×元

　　5.住院伙食补助为：×天×元/天=×元

　　6.住院护理费为：×天×元/天=×元

　　7.停工留薪为：×月×元/月=×元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：×月×元/月=×元

　　事实与理由：

　　×年×月×日×分左右，员工在工作时，不慎。当天送入×医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：。

　　×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

　　此致

　　长沙市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

工伤申请书范文汇总 篇2
　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是x公司职工，于x年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

工伤申请书范文汇总 篇3
　　申请人：_____，性别___，__年__月___日出生，民族___，住_____市_____街，身份证号码：_____，是__公司职工。 联系电话_______。

　　被申请人：__公司，_________。

　　法定代表人：_____任__职务

　　联系电话：______

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在_____(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是_____公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　__县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：__

　　____年__月__ 日

工伤申请书范文汇总 篇4
　　申请人：

　　被申请人：。

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。

　　事实及理由：x县土地征用储备中心于xx年二月二十八日将xx村土地工程发包给建筑有限公司，在过程中，建筑有限公司于xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂；

　　3、失血性贫血。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。

　　申请人（签字）：

　　x年xx月xx日

工伤申请书范文汇总 篇5
　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人哥哥在 x年 9 月 26 日 的`死亡为因工死亡。

　　事实与理由：

　　事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥在被申请人 正升公司承包的工地务工， x年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G56200 东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成死亡。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

　　申请人：

　　日期：

工伤申请书范文汇总 篇6
　　申请人：，性别，xx年xx月×日出生，民族，籍贯，住×市×街，是xx公司职工。

　　被申请单位：xx公司，地址：

　　法定代表人：任职务

　　联系电话：

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是×公司职工，x年xx月被招入公司，担任工作，在xx年xx月xx日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　xx市劳动保险部门

　　申请人(签)：

工伤申请书范文汇总 篇7
　　申请人：，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份证号码：，是xx公司职工。联系电话。

　　被申请人：xx公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是x公司职工，于x年xx月签订劳动合同（建立劳动关系），在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人（签字）：

　　x年xx月xx日

工伤申请书范文汇总 篇8
　　申请人：，女，X年XX月XX日出生，族，XX省XX县XX镇XX村组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：，联系电话：。

　　被申请人：广州市番禺区饮食店，地址：广州市番禺区

　　法定代表人：，联系电话：。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区饮食店职工，于X年XX月XX日被招入该饮食店，担任。X年X月XX日下午约点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人受伤。申请人受伤后，立即在X医院治疗，诊断为，后转入X医院治疗，仍诊断为。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　申请人：

　　20xx年x月x日

工伤申请书范文汇总 篇9
　　申请人：，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

　　被申请单位：xx公司，地址：

　　法定代表人：任职务

　　联系电话：

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是x公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　敬礼！

　　xx市劳动保险部门

　　申请人：

工伤申请书范文汇总 篇10
　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年xx月xx日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用xx元整。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

工伤申请书范文汇总 篇11
　　尊敬的教委：

　　,女，出生于 年 月，于 年× 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。 年 月 日 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 医院就诊， 点左右 经医生诊断为 ,未做处理，后前往 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于 月 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。

　　鉴于此，特申请工伤。

　　申请人：

　　 年 月 日

工伤申请书范文汇总 篇12
　　申请人：，

　　性别x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍贯，住x市x街

　　身份证号码：，是xx公司职工。

　　联系电话.

　　被申请人：xx公司，地址：.

　　法定代表人：任职务，联系电话：

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是x公司职工，于x年xx月被招聘进入该公司，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　xx县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：

工伤申请书范文汇总 篇13
　　申请人：，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项：

　　1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

　　劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　二0XX年二月二十日

工伤申请书范文汇总 篇14
　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。

　　申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

工伤申请书范文汇总 篇15
　　劳动仲裁委员会：

　　申请人：，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项：

　　1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW轿车带领、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的.拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　申诉人：

　　二0xx年二月二十日

工伤申请书范文汇总 篇16
　　申请人：X有限公司，

　　住所：

　　联系人：

　　联系电话：区号—。

　　被申请人（受伤害职工）：，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址，身份证号码：，是XX有限公司XX车间岗位操作工，联系电话。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人是X有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费X元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

　　敬礼！

　　

　　20xx年x月x日